Онлайн стаття Пневмонія

Пневмонія

Негоспітальна пневмонія – одне з найпоширеніших інфекційних захворювань і є важливою причиною смертності та захворюваності у всьому світі. В основі лежить ураження легеневої паренхіми та/або інтерстиційної тканини із просякненням альвеол ексудатом, в результаті чого функціональні здатності легені знижуються і людина страждає від дихальної недостатності різного ступеня вираженості.

Етіологія

Найпоширенішим бактеріальним збудником в цілому є S. pneumoniae, хоча в деяких умовах, у тому числі в США, його внесок у загальну захворюваність на пневмонію зменшується, можливо, завдяки вакцинації.

У хворих на ХОЗЛ це часто вірус грипу або M. catarrhalis. Асоційовані із грипом пневмонії, згідно з отриманими даними, викликають золотистий стафілокок або S. pneumoniae.

У пацієнтів із хронічним алкоголізмом, мокрота яких нагадує смородинове желе, слід запідозрити Klebsiella pneumoniae.

Атипові пневмонії

Клінічна презентація так званої «атипової» негоспітальної пневмонії часто є підгострою та часто індолентною.  Крім того, у пацієнтів з атиповою пневмонією можуть бути менш виражені клінічно легеневі зміни, невеликі інфільтрати на рентгенографії та різні позалегеневі прояви (наприклад, діарея, оталгія).  До атипових збудників не госпітальної пневмонії належать:

  1. Mycoplasma pneumoniae;
  2. Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae;
  3. Legionella pneumophila (хвороба легіонерів).

Онлайн школи на платформі DoctorThinking. Навчайтесь зручно разом з нами

Серед вірусних збудників атипової пневмонії виявляють збудники грипу А та В, риновірус, респіраторно-синцитіальний вірус, метапневмовірус людини, аденовірус штамів 4 і 7, вірус парагрипу. Також до них відносяться віруси групи ECHO, коронавірус (MERS-CoV, ГРВІ), вірус Епштейна-Барра, цитомегаловірус, вірус простого герпесу 6 типу.

Бактерії, які можуть викликати атипову не госпітальну пневмонію, включають:

  1. Chlamydophila psittaci (також викликає пситтакоз);
  2. Coxiella burnetii (Q-лихоманка);
  3. Francisella tularensis (туляремія).
Інфографіка пневмонія сімейні лікарі

Ендемічні гриби також здатні викликати підгостру або хронічну пневмонію, до них відносяться Histoplasma capsulatum, Cryptococcus neoformans neoformans і  neoformans gattii та Coccidioides immitis.

 Здатні викликати атипову пневмонію і мікобактерії.

Пневмонія: клінічні прояви

Більшість пацієнтів із позагоспітальною пневмонією скаржаться на комбінацію кашлю, задишки, болю в грудях, гарячки або відчуття ознобу та загального нездужання.  Ризик та ступінь тяжкості негоспітальної пневмонії, включаючи інфікування менш поширеними збудниками (наприклад, видів Legionella), збільшуються із віком, появою різноманітних патологій серцево-судинної та дихальної систем, низьким соціально-економічним статусом та нещодавнім вираженим схудненням або при дефіциті маси тіла.

 Хоча ретельний  анамнез є важливою складовою діагностики САП, жоден окремий симптом не може адекватно передбачити її наявність. 

 До позалегеневих ознак та симптомів, які спостерігаються при деяких формах атипової не госпітальної пневмонії, можна віднести:

  1. Сплутаність свідомості;
  2. Виражені головні болі;
  3. Міалгії;
  4. Біль у животі;
  5. Діарея;
  6. Висип (пліснявисті плями при пситакозі; мультиформна еритема при мікоплазмовій пневмонії);
  7. Кровохаркання;
  8. Спленомегалія;
  9. Відносна брадикардія.

Оцінка стану пацієнта

Для оцінки ступеня тяжкості негоспітальної пневмонії та надання допомоги у вирішенні питання про те, чи слід госпіталізувати пацієнта чи приймати його до відділення інтенсивної терапії, існує кілька бальних систем.  Важка пневмонія визначається, якщо наявний один основний або три додаткових критеріїв.  Основні критерії включають септичний шок, що вимагає вазопресорів або дихальну недостатність, яка потребує механічної вентиляції. 

До додаткових критеріїв відносяться:

  1. Частота дихання 30 і більше вдихів в хвилину;
  2. Співвідношення PaO 2 / FIO 2 – 250 або менше;
  3. Мультилобарні інфільтрати;
  4. Сплутаність свідомості;
  5. Уремія;
  6. Лейкопенія (WBC <4000 клітин / мкл);
  7. Тромбоцитопенія (кількість тромбоцитів <100 000 / мкл);
  8. Гіпотермія;
  9. Артеріальна гіпотензія.

Індекс тяжкості пневмонії (PSI) є кращим порівняно з CURB-65 (сплутаність свідомості, уремія, частота дихання, низький кров’яний тиск, вік> 65 років) для визначення доцільності амбулаторного або стаціонарного лікування.  Пацієнтам із ІСС класу ІСС IV-V може знадобитися госпіталізація або більш інтенсивне лікування вдома.  Госпіталізація у відділення інтенсивної терапії рекомендується пацієнтам, яким необхідна ШВЛ або вазопресори. 

Інші шкали можуть також бути корисними для певних груп населення для прогнозування ступеня тяжкості не госпітальної пневмонії.  Оцінка за SMART-COP допомагає передбачати потребу в ШВЛ або вазопресорній підтримці та включає систолічний артеріальний тиск, наявність мультилобарних інфільтрати, рівень альбуміну в сироватці крові, частоту дихання, тахікардію, сплутаність свідомості, оксигенацію та рівень pH. 

Пневмонія етіологія та діагностика інфографіка

Шкала A-DROP (вік, зневоднення, дихальна недостатність, орієнтація, систолічний артеріальний тиск) використовується також як показник тяжкості.  Нещодавно було показано, що розширена шкала CURB-65 покращує прогнозування смертності від пневмонії упродовж 30 днів.  Вона включає ЛДГ, тромбоцитопенію та сироватковий альбумін на додаток до стандартної CURB-65, і було показано, що має кращу точність прогнозування. 

Останні дослідження показують, що використання біомаркерів, зокрема прокальцитоніну та СРБ, може ще більше підвищити можливість виявлення пацієнтів з підвищеним ризиком гірших наслідків пневмонії, хоча це питання залишається спірним.

Діагностика пневмонії

1. Дані клінічного та фізикального обстеження

Ознаками бактеріальної пневмонії можуть бути:

  1. Гіпертермія (лихоманка, зазвичай> 38 ° C) або гіпотермія (<35 ° C);
  2. Тахіпное (> 18 / хв);
  3. Участь у диханні допоміжних дихальних м’язів;
  4. Тахікардія (> 100 за хвилину) або брадикардія (<60 за хвилину);
  5. Центральний ціаноз;
  6. Змінений психічний статус.

Фізикальні дані можуть включати в себе:

  1. Крепітацію та/або локалізовані хрипи;
  2. Знижену інтенсивність дихальних шумів;
  3. Перкуторно – притуплення звуку;
  4. Бронхофонія.

2. Стандартні діагностичні дослідження для негоспітальної пневмонії включають наступні:

Рентгенографія грудної клітки

Розгорнутий аналіз крові

Рівень азоту сечовини в крові (BUN) та креатиніну в крові

Для пацієнтів із тяжкою пневмонією, хворих, які емпірично отримують лікування від MRSA або Ps.aeruginosa, або осіб, у яких є підозра на конкретну етіологію пневмонії, можуть бути обґрунтовані такі додаткові методи дослідження:

  • Мікробіологічне дослідження мокротиння
  • Культури крові
  • Рівень натрію
  • Рівень трансаміназ у сироватці крові
  • Рівень молочної кислоти крові
  • С-реактивний білок 
  • Лактатдегідрогеназа
  • ПЛР
  • Аналіз сечових антигенів для видів Legionella

У особливих ситуаціях:

  • Під час сезону грипу проводять ПЛР до вірусу грипу;
  • Серологічні дослідження для M pneumoniae, C pneumoniae, Bordetella pertussis, C burnetii;
  • Рівень фосфору в сироватці.

Пацієнти із ранніми стадіями не госпітальної пневмонії можуть мати негативні результати рентгенографії грудної клітки.  У них повторна рентгенографія грудної клітки протягом 24 годин може бути корисною.

 КТ може також бути необхідною у пацієнтів з ослабленим імунітетом, які мають симптоми, які свідчать про наявність негоспітальної пневмонії, або якщо у них неоднозначні симптоми і результати рентгенографії ОГК негативні.  Серійну рентгенографію грудної клітки можна використовувати для спостереження за прогресуванням пневмонії;  однак рентгенографічне поліпшення стану пацієнта часто відстає від клінічного.

Пневмонія: лікування

Адекватна емпірична антимікробна терапія негоспітальної пневмонії включає охоплення S pneumoniae та атипових бактеріальних збудників.  Амбулаторне лікування у пацієнтів, які не мають супутніх захворювань і не мають факторів ризику резистентності до пневмококу, включає:

1. Амоксицилін по 1 г ПО тричі на день АБО

Макролід (азитроміцин 500 мг один раз, а потім 250 мг щодня, кларитроміцин 500 мг два рази на день) АБО

Доксициклін по 100 мг двічі на день

Макроліди слід застосовувати лише в районах, де пневмококова резистентність становить менше 25%.  Під час сезону грипу також доцільно розпочинати терапію озельтамівіром, занамівіром або балоксавіром у амбулаторних хворих, хворих на грип, ускладнений пневмонією.

2. Варіанти лікування негоспітальної пневмонії у пацієнтів із супутніми захворюваннями, такими як хронічні захворювання серця, легенів, печінки або нирок;  цукровий діабет;  алкоголізм;  злоякісні новоутворення;  аспленія;  імуносупресія;  прийом антибіотикі упродовж попередніх 90 днів  або інші фактори ризику для стійкої до ліків інфекції включають наступні:

Бета-лактам (амоксицилін 1 г 3 рази на день, амоксицилін / клавуланат 2 г / 125 мг двічі на день або 500 мг / 125 мг тричі на день або 875 мг / 125 мг два рази на день, цефподоксим 200 мг два рази на день або  цефуроксим 500 мг два рази на день) плюс макролід або доксициклін АБО

Респіраторні фторхінолони (моксифлоксацин 400 мг щодня, левофлоксацин 750 мг щодня).

Джерела

  1. Community-Acquired Pneumonia: Determining Safe Treatment in the Outpatient Setting – Point-of-Care Guides – American Family Physician
  2. Community-Acquired Pneumonia in Adults: Diagnosis and Management – American Family Physician
  3. Community-Acquired Pneumonia in Children – American Family Physician
  4. Bacterial Pneumonia: Practice Essentials, Background, Pathophysiology
  5. Community-Acquired Pneumonia (CAP): Practice Essentials, Overview, Etiology of Community-Acquired Pneumonia

Залишити коментар

Догори